【1586】【龙哥查房-病例8.1】双原发肿瘤（肺鳞癌、前列腺癌）：肺癌进展较快，优先治疗？

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导读

前情回顾：双原发肿瘤的治疗顺序和治疗方案如何选择？

本篇为 龙哥查房病例8的后续讨论 编号8.1

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-10-25  星期三

参加科室与专家：

肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、张绪超（研究员）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体研究生。

病例汇报人：广东省人民医院放疗科 谭佩欣医师

患者病史

    JZC，男，65岁，重度吸烟，已戒烟2年；
    主诉：肺癌术后20个月，咳嗽、肉眼血尿2月；
    现病史：
1.    患者于2016-1-5因“右上肺肿物”于我院肺二科行“右上肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”，术后诊断：右上肺中央型鳞癌，pT2aN2M0，ⅢA期（8th）。术后行3周期多西他赛+卡铂化疗。2016-3-24结束化疗。术后规律复查。
2.    2017-8-22胸部CT示：右侧肺门结节，考虑肿瘤复发。DFS=20个月。

3.    2017-9-1全身PET/CT示：1.右肺门肿块，区域多发肿大淋巴结，糖代谢不同程度增高，考虑肿瘤复发并区域淋巴结转移;右侧叶间裂胸膜结节较前增大，考虑转移。2.前列腺肿块糖代谢增高，考虑为前列腺癌（侵犯直肠），右侧髂血管旁稍大淋巴结糖代谢增高，考虑转移淋巴结。
4.    仔细阅片后发现右侧叶间裂结节与本次右肺门复发淋巴结相连，大小及SUV值受肺门淋巴结影响，且叶间裂结节2年前已存在，既往术后复查CT未见结节增大趋势。因此不考虑右侧叶间裂胸膜结节为转移性结节。

5.    2017-9-27于泌尿外科行前列腺针刺活检。病理示：（前列腺右1,2,3,5,6）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：5+4=9；（前列腺左1,2,3）前列腺腺泡癌，Gleason评分4+4=8分。

6.    患者的术后肺功能较好，可耐受手术或放疗：

目前诊断

右上肺鳞癌，rT0N3M0，IIIB期（8th）；前列腺腺泡癌，cT4N1M0，IV期（侵犯直肠），极高危组。

历次MDT回顾

2017-10-11：MDT

1. 讨论焦点：下一步治疗方案的选择

（1）先肺癌？先前列腺癌？二者兼顾？
（2）化疗？放疗？手术？
2. 讨论结果：
（1）优先处理预后较差的肿瘤-肺癌，兼顾前列腺癌的治疗-控制血尿症状
——先行1周期TC化疗，同时行CT定位制定放疗计划：化疗期间观察患者的耐受性及其对前列腺癌血尿的控制情况。如果血尿症状控制良好，继续TC方案化疗联合胸部同期放疗放化疗结束后再加用内分泌去势治疗；

——如果血尿症状控制不佳，应尽快开始去势治疗，肺癌考虑行单药增敏化疗联合放疗。

2017-10-15 MDT讨论后反馈
1.    经患者及家属考虑后，于2017-10-16返院同意治疗方案。但患者已于泌尿外科门诊口服康士得内分泌治疗，建议胸部行放疗+单药化疗增敏治疗。
2.    2017-10-18患者行放疗前CT定位。
3.    2017-10-19勾画放疗靶区时发现定位CT上新增2R及右侧锁骨上区的肿大淋巴结。

目前情况

1.患者情况： 疾病进展较快，2017-10-23出现咯血加重（每天5-10ml鲜红色或暗红色血痰）。PS=1分。
2.治疗情况：正在设计放疗计划，最快2017-10-27（本周五）、最晚2017-10-30（下周一）开始放疗。

此次MDT讨论焦点
1.先诱导化疗，或是直接同期放化疗？
2.化疗时是否需要停用内分泌药？
组内讨论意见：
1.尽快（明天）开始TC同步化疗，放疗计划验证通过后立即开始放疗；
2.暂停口服内分泌药物，等放化疗结束后再继续服用。

病例讨论

吴一龙主任医师：血尿症状控制如何？

放疗科谭佩欣医师：口服内分泌治疗2周后、血尿已经控制。

放疗科潘燚副主任医师：这位病人从定位CT发现肺部病灶进展很快。肺部主病灶侵犯支气管，目前病人的咳血症状较前明显加重，肺部病灶是影响预后的主要因素，所以组内讨论的意见是：尽快开始肺部病灶的局部治疗；其次，不能排除内分泌治疗对肺部病灶进展的影响，毕竟一个月之内肺癌进展太快，而经过2周内分泌治疗后前列腺癌相关的血尿症状控制良好。故而，目前可暂缓治疗前列腺癌而应马上开始治疗肺癌。放疗计划尚在调整中，可考虑先行TC化疗，1-2天后可开始胸部放疗，以控制肺癌进展。

肺外科江本元医师：现在的放疗计划是否包括了原发灶和新增淋巴结转移灶？

放疗科潘燚副主任医师：是的，包括目前可见的复发病灶和新发2R、锁骨上区转移病灶。

肺外科江本元医师：同步放化疗方案剂量是小剂量的每周方案，还是常规的21天治疗方案？

放疗科谭佩欣医师：是TC（紫杉醇、卡铂）每周方案。

肺内科杨衿记主任医师：肺部进展太快，同意尽快开始同步放化疗，减少等待时间，以尽快控制局部症状。

吴一龙主任医师总结：同意各位观点，尽早开始肺癌同步放化疗，暂停口服内分泌治疗药物，追踪病情变化。

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